Un Mundo Contra el Sida:

La Comunicación para el Cambio de Comportamiento

Directores
Dr. William A. Smith
Michael J. Helquist
Ann B. Jimerson
Kathryn Carovano
Dra. Susan E. Middlestadt

Academia de Desarrollo Educativo Noviembre de 1993

El Marco del Cambio de Comportamiento Aplicado
Dr. William A. Smith
Dra. Susan E. Middlestadt
Las personas saben lo que deben hacer para mantenerse sanas, pero no siempre practican lo que saben. Lamentablemente, el conocimiento no siempre lleva al cambio de comportamiento. Los fumadores saben que fumar es peligroso, la mayoría de las madres saben que sus hijos deben ser vacunados, y muchos adolescentes saben que las drogas ilícitas son peligrosas. Pese a ello, muchos fumadores siguen fumando, algunas madres no hacen vacunar a sus hijos y no son pocos los adolescentes que prueban drogas. Realidades como éstas obligan a los planificadores de programas de salud a ir más allá de las estrategias básicas que se fundamentan en el conocimiento y adoptar las que abordan otros diversos factores que influyen en el comportamiento humano.
Tal vez más que ningún otro problema de salud de las últimas décadas, la prevención del SIDA requiere una comprensión de algunos de los comportamientos humanos más complejos y más íntimos. En este capítulo se describe cómo los directores de programas pueden concebir intervenciones de cambio de comportamiento basadas en lo mejor del pensamiento y la experiencia de varias disciplinas. Específicamente, en este capítulo se presenta un marco analítico, el marco del cambio de comportamiento aplicado (CCA), que el personal del proyecto AIDSCOM empleó para organizar y coordinar la labor sobre la prevención de la infección por el VIH en países en desarrollo.
En 1987, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (AID) inició el proyecto AIDSCOM para investigar y elaborar estrategias de comunicación para la prevención de la infección por el VIH en países en desarrollo.1 Inicialmente, el AIDSCOM aplicó y perfeccionó el uso de métodos corrientes de comunicación, como campañas por los medios de comunicación, materiales educativos e interacciones personales, a fin de lograr que las personas tengan información precisa sobre la infección por el VIH y el SIDA.2 Incluso esta actividad bastante sencilla se fue tornando difícil, a medida que se veía claramente que las ideas preconcebidas, los estigmas sociales y los mitos arraigados influían profundamente en la comprensión de los "rudimentos" sobre el SIDA por las personas. (Véase el capítulo 8, "Campaña para la reducción del riesgo"). Y si bien el cambiar los conocimientos de las personas sobre el SIDA fue difícil, modificar sus comportamientos riesgosos resultó ser una empresa aun mayor.

Más Allá De Las Prácticas Actuales
El proyecto AIDSCOM determinó los límites de las campañas basadas en el conocimiento y dio un paso innovador y muy necesario al basar las estrategias de comunicación en la teoría del comportamiento y la realización de amplias investigaciones sobre el mismo. Una de las principales contribuciones del proyecto AIDSCOM a los campos de la salud pública y el cambio de comportamiento es un cambio fundamental en el marco analítico subyacente que guió el diseño y la evaluación de las intervenciones. El marco del CCA, como se conoce, es un instrumento destinado a ayudar a los directores de programas a concebir, elaborar y evaluar intervenciones que lleven al cambio generalizado de comportamiento. Integra lo aprendido de las ciencias sociales y del comportamiento, el mercadeo social y las comunicaciones. Ayuda a los directores de programas a comprender y organizar sus ideas sobre el comportamiento y a convertir esa comprensión en medidas que pueden aplicar en la planificación, la ejecución, la supervisión y la modificación de programas eficaces de cambio de comportamiento.
El marco del CCA ha evolucionado con el transcurso del tiempo, al aunar la AID y la Academia de Desarrollo Educativo (AED) la teoría conductual con la experiencia sobre el terreno con el fin de lograr mayor eficacia en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. 3,4 El marco proporciona una base común para los investigadores del comportamiento, los especialistas en comunicación y los planificadores de programas e ilustra la forma en que sus respectivos campos de competencia pueden influir y fortalecer los de sus colegas para lograr la meta común de elaborar intervenciones eficaces para prevenir la infección por el VIH.
El marco del CCA comprende tres componentes ﷓-la constelación del comportamiento, el núcleo del mercadeo social y el ciclo de la planificación de programas﷓- cuya audiencia destinataria es el elemento esencial que hace converger y entrelaza los tres componentes.

1. La constelación del comportamiento describe los factores conductuales primarios internos y externos que pueden determinar o influir en las acciones que realice la audiencia destinataria. El director del programa debe comprender estos factores para diseñar intervenciones eficaces de cambio de comportamiento y vigilarlas.
   
2. El núcleo del mercadeo social ayuda al director del programa a tomar decisiones estratégicas de gestión basándose en la comprensión de los cuatro elementos básicos del mercadeo social: el producto, o sea el servicio o mensaje, que se ha de proporcionar; el precio, es decir los costos y beneficios personales relacionados con el producto; la promoción del producto a la audiencia destinataria; y el lugar, o sea el mejor medio de conseguir el acceso a la audiencia o el acceso de ésta al producto.
   
3. El ciclo de la planificación de programas guía al director del programa por un proceso secuencial para organizar y dirigir intervenciones de gran escala para el cambio de comportamiento; el proceso comprende cuatro fases: evaluación, planificación, prueba previa y ejecución.
   
4. Por último, la audiencia destinataria y su comportamiento son el componente que viene a rematar el marco del CCA. Los tres componentes hacen hincapié en la convicción de que las intervenciones eficaces para el cambio de comportamiento no tendrán resultado a menos que se basen en la comprensión de los determinantes conductuales de un comportamiento particular y cuando se adapten a una población específica.

¿Qué Es Lo Diferente?
El SIDA, como fenómeno relativamente nuevo, desempeñó un papel de considerable importancia en la elaboración, el enunciado y el uso del marco del CCA, en especial el componente de la constelación del comportamiento. La ciencia del comportamiento, el mercadeo social y la planificación de programas han existido desde hace muchos años; con frecuencia, los especialistas en salud y comunicaciones han empleado estos métodos y teorías para orientar el diseño y la evaluación de varios programas de salud. Pero el trabajo de prevención de la infección por el VIH exige la aplicación coordinada de los principios y las contribuciones de los tres componentes. Es así que el especialista en ciencias del comportamiento no puede proseguir un programa de investigación en forma independiente de las repercusiones programáticas y de comunicaciones; el especialista en comunicación no puede esperar que las aplicaciones del mercadeo social sean suficientes para cambiar el comportamiento; y el educador en salud ya no puede depender tan solo del uso diestro de las estrategias de planificación de programas.
La diferencia más importante que representa el marco del CCA es que cada vez se valora más la función del comportamiento y los determinantes del mismo. A diferencia de muchos campos sanitarios que pueden depender de nuevas técnicas para prevenir, tratar y curar problemas de salud, en el campo de la infección por el VIH y el SIDA el único medio de prevención y control es el cambio de conducta. Esta característica de la prevención de la infección por el VIH ha llevado al mayor reconocimiento de las inquietudes, las cuestiones, la teoría y las investigaciones sobre el comportamiento.

La Constelación Del Comportamiento
El primer elemento del marco analítico es el comportamiento. )De qué manera la mayor comprensión del comportamiento humano y sus determinantes puede integrarse en una forma práctica para el administrador de programas que siempre está apurado y sometido a presión? Una respuesta a esta pregunta es el trazado de una constelación conductual de determinantes potenciales: una breve lista de factores cuya presencia se ha demostrado regularmente en una gama de culturas y comportamientos de salud y que pueden actuar como determinantes de un comportamiento cualquiera en un segmento de la población.
En lugar de comenzar por la información, el proyecto AIDSCOM halló que era útil comenzar con el comportamiento y sus determinantes para una audiencia destinataria determinada. )Cuáles son los factores internos (por ejemplo, la percepción de que el compañero sexual de uno no desea usar preservativos) y los factores externos (por ejemplo, si los preservativos son accesibles) que influyen, contribuyen, predicen o causan un comportamiento en particular? Al ayudar a identificar una lista de factores clave, las disciplinas de la psicología social, el análisis del comportamiento y la antropología han contribuido en gran medida a entender el cambio de comportamiento y han desempeñado una gran función en la comprensión de los problemas de salud relacionados con estilos de vida, como el dejar de fumar, bajar de peso, hacer ejercicio, planificar la familia y prevenir la infección por el VIH y el SIDA.
No solamente varía la importancia de estos factores para cada audiencia, sino que también varían los factores para cada comportamiento. Por lo tanto, no se puede generalizar fácilmente a partir de los resultados del abandono del hábito de fumar a la prevención del SIDA, del uso de preservativos a la demora del inicio de las relaciones sexuales, o del uso de preservativos entre las jóvenes al uso de preservativos entre los jóvenes de una cierta cultura. Es preciso realizar investigaciones en cada caso para ayudar a los planificadores de programas a determinar los factores que funcionan como determinantes en cada situación.
Sobre la base de un examen de la bibliografía especializada acerca del comportamiento, el cambio de comportamiento y la investigación sobre prevención del SIDA, así como de los programas de este tipo a los niveles nacional e internacional, el proyecto AIDSCOM seleccionó y organizó un subgrupo manejable de determinantes potenciales que parecían importantes para las necesidades de intervenciones prácticas sobre el terreno. El resultado fue un conjunto selectivo de factores, una constelación de comportamientos (véase la figura 1). La constelación, o lista de determinantes potenciales, se divide en dos conjuntos de factores: factores internos (conocimiento de la transmisión, riesgos percibidos, actitud hacia los comportamientos, consecuencias percibidas, normas sociales percibidas, autoeficacia, intenciones, comportamientos complementarios) y factores externos (demográficos, epidemiológicos, de servicios, de políticas, de cultura, aptitudes concretas y consecuencias reales). Comprender estos determinantes potenciales ayuda a los directores de programas a concentrar recursos escasos en los factores que tienen mayor probabilidad de influir para promover el cambio sostenido de comportamiento. La investigación conductual puede identificar cuál determinante ofrece más probabilidades de pronosticar un comportamiento en particular en una audiencia determinada. El director del programa puede utilizar esta información durante la etapa de planificación para decidir con cuál combinación de los cuatro elementos básicos del mercadeo social se ha de abordar la intervención propuesta.

Factores Internos
Los factores internos o cognoscitivos, las percepciones o cognición que tienen las personas de su propio comportamiento, o las cosas "que están en la mente de las personas" reflejan tres teorías importantes del comportamiento: el modelo de creencias de salud,5,6 la teoría de la acción razonada7 y la teoría del aprendizaje cognoscitivo social.8,9 En las actividades de investigación que se llevaron a cabo en el proyecto AIDSCOM para comprender los comportamientos de prevención de la infección por el VIH en países en desarrollo, el personal del proyecto halló que algunos de estos determinantes potenciales funcionan mejor que otros.

1. Conocimiento De La Transmisión
   En lo que respecta al conocimiento, el proyecto AIDSCOM halló que el conocimiento de la transmisión sexual es menos importante que ciertos otros tipos de conocimiento para influir en el comportamiento. Raras veces se vio que el conocimiento o la toma de conciencia con respecto a la transmisión sexual se relacionara con el comportamiento. En lugar de ello, el proyecto AIDSCOM demostró que muchas prostitutas de Tijuana, México, así como hombres y mujeres de Uganda y Ghana, se veían influidos por el conocimiento de que podían transmitir el VIH y el SIDA a sus hijos recién nacidos. En forma análoga, en muchas poblaciones del África se vio que el conocimiento sobre la duración del período entre la infección por el VIH y el SIDA era predictivo de comportamientos sexuales menos riesgosos y al parecer constituye un determinante crítico para facilitar el cambio de comportamiento.
   
2. Riesgos Percibidos
   Las creencias que se tienen sobre la salud, incluida la gravedad (el SIDA lleva a la muerte) y el riesgo percibidos, o si los individuos perciben que es probable que ellos mismos contraigan la infección por el VIH, no funcionan en forma simple en el campo de la infección por el VIH y el SIDA. Además, estos factores no son predictores tan poderosos del comportamiento como lo han sido en otros campos de la salud. Por ejemplo, en los análisis que se realizaron en el marco del AIDSCOM de las encuestas nacionales sobre conocimientos, actitudes, creencias y prácticas (CACP) en varios países del Caribe oriental, se observó que las creencias de que el SIDA es el problema más grave del país, que el SIDA causa gran sufrimiento y que no hay cura para el SIDA no estaban relacionadas, en su mayor parte, con el uso de preservativos en adultos sexualmente activos. En forma similar, ni el hecho de aceptar que estaban en riesgo ni el expresar preocupación con respecto al SIDA en su país se relacionaba con el riesgo percibido por los individuos.
   
3. Actitud Hacia Los Comportamientos
   La actitud hacia los comportamientos es la percepción de los individuos de que es una buena o mala idea comportarse de dicha manera. Esta actitud se basa en la percepción que tienen las personas de las consecuencias de actuar así. Cuanto más perciba una persona que un comportamiento llevará a consecuencias positivas e impedirá consecuencias negativas, más positiva será su actitud. En ciertas circunstancias y con algunas poblaciones, el proyecto AIDSCOM halló que las actitudes son predictoras del comportamiento. Desde la perspectiva del diseño de intervenciones para cambiar comportamientos, es más importante la comprensión de las consecuencias percibidas que forman la base de la actitud.
   
4. Consecuencias Percibidas
   En lo que respecta a las consecuencias percibidas y las actitudes que resultan de estas consecuencias, la investigación del proyecto AIDSCOM ha demostrado que los beneficios particulares que se deben recalcar diferían en gran medida de una población a otra, y con frecuencia en poblaciones al parecer homogéneas. Tal vez sea incluso más importante la idea de que las consecuencias ajenas a la esfera de la salud a menudo son la clave para elaborar intervenciones fructíferas. Por ejemplo, la protección de la familia y los hijos es un poderoso motivador del uso de preservativos para un segmento de las personas que se prostituyen, mientras que para otro segmento mantener el atractivo sexual es una ventaja práctica. En el Brasil, las mujeres casadas que creían que hablar y discutir sobre estrategias de relaciones sexuales menos peligrosas con sus esposos mejoraría su relación en vez de dañarla, tenían más probabilidades de negociar el mantenimiento de relaciones sexuales de ese tipo. (Véase el capítulo 6, "Comprensión del comportamiento preventivo de la mujer".)
   
5. Normas Sociales Percibidas
   La función de las normas sociales percibidas Co sea, el hecho de que los individuos perciban que las personas importantes para ellos realmente desean que ellos adopten el nuevo comportamientoC ha sido clara en muchos de los proyectos de AIDSCOM. Como era de esperar, en vista de que el comportamiento sexual atañe a dos personas, las percepciones de las expectativas del compañero constituyen una barrera al uso de preservativos que es preciso superar para que tenga lugar dicho uso. Además, las percepciones de otros, como padres, amigos, parientes y profesionales de la salud y la religión también pueden ejercer considerable influencia. (Véase el capítulo 4, "Formación de aptitudes para el uso de preservativos".)
   
6. Autoeficacia
   Las aptitudes percibidas representan puntos de intervención prometedores. La autoeficacia, o cuán apta se siente una persona sobre su capacidad de manejar el nuevo comportamiento, influye en la forma de comportarse y puede modificarse para facilitar el cambio conductual. Para poder utilizar un preservativo en forma constante y con comodidad, los individuos deben estar convencidos. Además de adquirir las aptitudes para saber usar, llevar consigo y comprar los preservativos, tienen que hacer frente a aptitudes sociales como hablar y "negociar" relaciones sexuales menos riesgosas con diferentes tipos de compañeros.
   
7. Intenciones
   Las intenciones son las percepciones que tienen las personas de que se comportarán o no de cierto modo; es decir, la idea que se forman de la probabilidad de comportarse de cierta manera. El proyecto AIDSCOM pudo comprobar que, como sucede en otras esferas, las intenciones se relacionaban con muchos de los comportamientos estudiados. Más aún, se observó también que era útil evaluar el efecto de los programas a corto plazo mediante el estudio
8. Comportamientos Complementarios Se debe reconocer la importancia de lo que podría llamarse "comportamientos complementarios". Los comportamientos sexuales, como usar un preservativo o tener relaciones sexuales sin protección con múltiples compañeros, lo cual le coloca a uno en riesgo de contraer la infección por el VIH, son complejos, ocurren con irregularidad y con frecuencia es difícil influir en ellos en forma directa. Por lo tanto, el AIDSCOM optó por un método indirecto y decidió actuar sobre otros comportamientos que facilitan el comportamiento sexual menos riesgoso. Alentar la conversación, discusión y negociación con amigos y entre compañeros sexuales pueden ser los primeros pasos para iniciar y mantener la práctica de comportamientos menos peligrosos. Estos comportamientos complementarios a su vez se ven influidos por determinantes internos. Por ejemplo, con frecuencia requieren nuevas aptitudes para funcionar eficazmente. Un sentido de autoeficacia, o confianza en la capacidad de uno mismo para negociar el mantenimiento de relaciones sexuales menos peligrosas, por ejemplo, es algo que muchas personas deben adquirir con el tiempo. La adquisición de estas aptitudes ha resultado ser más fácil de organizar política y técnicamente que las habilidades más explícitas de relaciones sexuales menos peligrosas. También han resultado ser una vía de acceso importante a la disposición de las personas a tratar prácticas más explícitas de relaciones sexuales menos peligrosas. El trabajo del AIDSCOM indica que hay una cadena de influencia que con frecuencia comienza con el desarrollo de una aptitud complementaria como "hablar con mi compañero sobre preservativos"; esto lleva a un mayor sentido de la autoeficacia por lo que se refiere a hablar con el compañero y ensayar este comportamiento complementario. Si el comportamiento consistente en hablar sobre el asunto se ve reforzado por el apoyo del compañero, el individuo que tomó la iniciativa parece percibir un cambio de las normas sociales percibidas, no tan solo en lo tocante a hablar de preservativos sino también a usarlos. Esta relación tiene que ser comprobada, pero constituye un derrotero interesante para futuras investigaciones.

Factores Externos
Los factores externos o estructurales son el segundo conjunto de factores en la constelación del comportamiento. Comprenden los factores que están fuera del individuo y que pueden facilitar o inhibir la práctica de un comportamiento. Algunos de estos factores externos dan forma a los internos. De esta manera, lo aprendido sobre los factores internos que predicen el comportamiento a menudo apunta a factores externos críticos que deben considerarse, cuando no cambiarse, antes de abordar los factores internos. El proyecto AIDSCOM utilizó una variedad de factores externos que fijan el marco para el diseño de las intervenciones y representan posibles puntos de intervención. Si bien hay muchas otras fuerzas externas en juego, el marco del CCA ha ayudado a seleccionar los factores que de manera regular han resultado importantes en el trabajo con diferentes poblaciones en diversos ámbitos culturales y socioeconómicos.

1. Aspectos Demográficos
   Las características demográficas y otros antecedentes de la población meta específica conforman el marco principal para el diseño de intervenciones. Las características como edad, sexo, estado civil, grado de instrucción, nivel socioeconómico, domicilio urbano/rural, ocupación, alfabetización y aptitudes de lenguaje son importantes y el director del programa las debe conocer y tener en cuenta. Éste debe decidir a cuál grupo demográfico dirigirse principalmente y, una vez que lo decida, debe informarse más plenamente sobre toda la gama de las características. Los programas para los adultos jóvenes que en su mayoría no están casados tendrán que ser diferentes de los destinados a los adultos casados. Los programas para mujeres de las zonas urbanas con educación secundaria tienen que ser distintos de los destinados a mujeres rurales con poca instrucción y escasas aptitudes lingüísticas. Los programas para profesionales del sexo y camioneros deben tener en cuenta las influencias ocupacionales en el comportamiento.
   
2. Aspectos Epidemiológicos
   La naturaleza sumamente variable de la epidemiología de la infección por el VIH de una región a otra ha resultado ser clave para adaptar una estrategia que realmente ayude a una región a prepararse para abordar el problema. Está claro que el director del programa tiene que comprender la epidemiología de la zona. Los programas habrán de ser diferentes si la seroprevalencia es baja en lugar de ser alta en una zona y en las poblaciones de interés. Si en un país la epidemia afecta a hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres o a personas que se dedican a la prostitución, los programas deben usar canales de comunicación diferentes e innovadores en comparación con los programas en países en los cuales la epidemia afecta a la población general adulta. (Véase el capítulo 7, "Cómo llegar a los grupos de difícil acceso".)
   
3. Aspectos de Servicio
   En consonancia con la labor de la AED sobre planificación de la familia, sales de rehidratación oral y vacunación, el proyecto AIDSCOM halló que es preciso contar primero con mecanismos apropiados de prestación de servicios antes de iniciar una promoción de gran escala para el consumidor. Es preciso disponer de preservativos, orientación en materia de prevención, servicios para enfermedades de transmisión sexual (ETS) y otros servicios en todo el país y que los mismos sean accesibles a la audiencia. El director del programa debe enterarse de la disponibilidad concreta de estos servicios antes de abordar las percepciones internas de los mismos. Por ejemplo, si la población de interés no puede conseguir preservativos en la región, el director del programa tendrá que ocuparse primero del factor externo consistente en hacer que se consigan los preservativos, antes de encarar los factores internos que motivan su uso. En muchos países, es preciso usar mecanismos creativos para la prestación de los servicios de prevención de la infección por el VIH. Por ejemplo, un enfoque para proporcionar orientación accesible sobre prevención es utilizar los establecimientos tradicionales de servicios sobre ETS, planificación de la familia y otros servicios de salud mediante la capacitación específica de profesionales tradicionales de la salud. (Véase el capítulo 5, "Prevención personalizada por medio de la orientación".) Debido a que la sensibilidad del tema de la infección por el VIH hizo pensar en la necesidad del anonimato, el proyecto AIDSCOM creó consultorios telefónicos primero en América Latina y el Caribe y luego en Asia y África, para proporcionar orientación. (Véase el capítulo 9, "Consultorio telefónico para proporcionar ayuda y apoyo en forma anónima".)
   
4. Aspectos de Política
   El trabajo de base en materia de políticas ha sido esencial para ayudar a los programas contra el SIDA y de planificación de la familia a evitar la oposición indebida a métodos de prevención como los preservativos. Es vital que el director del programa conozca las políticas que podrían influir en la viabilidad y aceptabilidad de los programas de prevención de la infección por el VIH. También es decisivo que el director del programa comprenda las políticas sobre el quién, el dónde y el cuándo de la distribución de preservativos, el uso de los medios de comunicación masiva, las pruebas del VIH y la orientación sobre prevención. El trabajar con las autoridades para configurar la política puede tener como resultado políticas eficaces y humanas y, al cambiar el entorno social y político, puede influir en los tipos de programas que estas autoridades permitan.
   
5. Aspectos Culturales
   Las tradiciones y los valores culturales son otro factor básico importante para la planificación de programas. En muchos sentidos, las tradiciones y los valores culturales vigentes determinan los factores internos de una población. Por ejemplo, el trasfondo cultural general ejercerá influencia en los resultados que se consideren positivos y negativos y contribuirá a determinar cuáles grupos sociales son fuentes importantes de influencia así como el tipo de expectativas que se perciben de cada uno de estos grupos. (Veáse el capítulo 11, "Prevención de la infección por el VIH en las escuelas".) Además, el AIDSCOM comprobó que es crucial prestar atención a las modalidades de comportamiento sexual que prevalecen en las culturas y subculturas de una población.
   
6. Aptitudes y Consecuencias Reales En estrecha vinculación con los factores internos de las aptitudes y las consecuencias percibidas están las aptitudes y las consecuencias reales de comportarse de una manera determinada. El proyecto AIDSCOM demostró que algunas prostitutas confían en el uso de preservativos pero a veces los guardan en forma inapropiada, adquieren las marcas menos eficaces o los utilizan de manera que se facilita su rotura. Las aptitudes percibidas no siempre equivalen a aptitudes reales. (Véase el capítulo 4.) En forma similar, los programas que tratan de aumentar los beneficios que se perciben de ciertos atributos de los preservativos, como protección, lubricación y gran resistencia, no pueden dejar de tener en cuenta las consecuencias negativas reales que muchas personas experimentan cuando utilizan por primera vez un preservativo, como la falta de sensibilidad, interrupción de las caricias, olor desagradable o sensación aceitosa. A todas luces se ve que se necesitan mejores tecnologías o dispositivos.

El proyecto AIDSCOM también encontró que había una firme relación positiva entre las aptitudes/consecuencias reales y las aptitudes/consecuencias percibidas. La aptitud correcta en lo que respecta a la colocación de un preservativo aumenta la aptitud percibida, la actitud percibida hacia los mismos, así como el comportamiento con respecto a su uso. El personal del proyecto AIDSCOM llegó a la conclusión de que invertir solamente en la estrategia de comunicación es insuficiente y que el personal de planificación debe utilizar también instrumentos como el marco del CCA para identificar dónde se necesitan nuevos productos y luego dirigir la investigación sobre productos según la demanda del consumidor.

El Núcleo Del Mercadeo Social
El mercadeo social es el segundo componente del marco del CCA. La expresión mercadotecnia social se hizo popular entre los profesionales de la mercadotecnia comercial y los especialistas en comunicaciones a fines de los años setenta. Como se señaló anteriormente, el mercadeo social se convirtió en parte de la manera en que muchos profesionales de la salud conciben la organización y gestión de los programas. En su aplicación, la expresión ha venido a significar tres tipos muy diferentes de programas: campañas por los medios de comunicación, sistemas de ventas y sistemas de gestión estratégica.
En su primera aplicación, el mercadeo social con frecuencia no es otra cosa que publicidad social: utilización de anuncios de servicio público y campañas de corta duración por los medios de comunicación para promover una actividad en particular destinada a mejorar el bienestar del público. En su segunda aplicación, el mercadeo social se emplea para describir un sistema para recuperar los costos de los programas sociales por medio de la venta de productos beneficiosos para la sociedad (en especial anticonceptivos) a consumidores de bajos ingresos. La tercera aplicación de mercadotecnia social, y la más integral, es un sistema de gestión estratégica para un cambio eficaz de comportamiento. En las tres aplicaciones el mercadeo social se basa en el concepto de "intercambio de valores" que también es fundamental para la mercadotecnia comercial. Es así que un especialista en comunicaciones podría proponer que un nuevo comportamiento, como utilizar preservativos en forma constante y correcta, producirá un beneficio definido, como puede ser un menor riesgo de enfermedades y embarazos no deseados y mayor tranquilidad para el consumidor. Un nuevo comportamiento se "intercambia" por algo que se valora.
El mercadeo social complementa el ciclo de planificación de programas, que se trata en la siguiente sección, al ayudar al director del programa a determinar qué se va a evaluar, planificar, poner a prueba y ejecutar. Le brinda un sistema de gestión integral pero flexible para responder a estas preguntas sobre la base de la comprensión y luego el suministro de lo que los consumidores quieren.
El mercadeo social sostiene que las personas toman medidas a cambio de beneficios percibidos por comparación con obstáculos percibidos. Los directores de programas identifican en primer lugar los beneficios y los obstáculos existentes del comportamiento no saludable con el que compite el nuevo comportamiento, como las relaciones sexuales sin protección o el tabaquismo; luego identifican los posibles beneficios y obstáculos del nuevo comportamiento, como el uso de preservativos o el dejar de fumar; y por último, identifican los productos, servicios o mensajes que aumentan los beneficios y reducen los obstáculos al nuevo comportamiento.
Por lo tanto, los programas de mercadotecnia social crean mejores productos y servicios. Hacen que dichos productos sean más accesibles y disminuyen su costo. Además, persuaden a las personas por medio de la comunicación a que aprecien los beneficios de los nuevos productos con respecto a los de la competencia.
El centro de la mercadotecnia social es la audiencia destinataria y los beneficios que ésta desea recibir a cambio de adoptar los nuevos comportamientos. Una audiencia es un grupo homogéneo de personas cuyas percepciones, condiciones y deseos son la meta del programa de mercadeo. Para llegar a una audiencia destinataria desde una perspectiva múltiple, el mercadeo social ha definido cuatro campos de influencia: producto, lugar, precio y promoción, que son los cuatro componentes básicos del mercadeo (véase la figura 2).

1. Producto
   El producto representa las decisiones del programa que están relacionadas con la selección y configuración de la idea, producto, comportamiento, mensaje o servicio (el producto) que se ha de promover ante la audiencia. Los productos del mercadeo social son más que artículos. Un consultorio telefónico de orientación sobre drogas, un conjunto de aptitudes de resistencia y los programas de pares de un centro juvenil son productos de mercadotecnia social, si bien no pueden ser envasados ni se les puede poner precio.
   El producto hace que los administradores, en cada etapa del proceso, concentren su atención en las cuestiones de los atributos o cualidades del producto. Aumenta la toma de conciencia de los mismos con respecto a los factores inherentes al producto ﷓-como color, sabor, facilidad de uso y seguridad﷓- que pueden gustar o desagradar a la audiencia. Por lo tanto, el proceso de desarrollo y selección del producto es la búsqueda de productos con el máximo beneficio inherente valorado por una audiencia en particular.
   
2. Precio
   En el mercadeo social, el precio se refiere a los obstáculos que impiden la adopción y va mucho más allá del costo monetario. Representa todos los obstáculos que los individuos tienen que superar, o perciben que deben superar, antes de aceptar el producto social propuesto. El precio incluye pérdida de posición social, vergüenza y el tiempo que pierde una audiencia por adoptar una nueva práctica. Por ejemplo, una joven que no paga nada por participar en un programa de capacitación sobre prevención de la infección por el VIH puede considerar que ese programa es costoso de otras formas. La inconveniencia o el riesgo del estigma social pueden constituir costos percibidos que superan con creces los beneficios de salud personal que se promueven, en especial si ella no entiende del todo o no le da importancia a las consecuencias de la infección por el VIH. El análisis del precio ayuda a los administradores a concentrarse en los obstáculos que la audiencia percibe como de suma importancia, y a superarlos.
   
3. Lugar
   El lugar se refiere al sistema o canal a través del cual los productos (ideas, artículos, comportamientos, mensajes y servicios) fluyen hacia los usuarios y a la calidad del servicio que se ofrece donde los usuarios consiguen dichos productos. Este componente se concentra en gran medida en superar un importante obstáculo estructural al uso: el acceso fácil. Si para un administrador de programas lo más importante es hacer que los jóvenes participen en una red de pares, por ejemplo, debe asegurarse de que la red sea cómoda. El lugar también incluye la capacitación de proveedores; es decir, extensionistas comunitarios, pares, amigos, vecinos y profesionales de la salud. El mercadeo social presta especial atención a la función de los proveedores como una eficaz "fuerza de ventas". Va más allá de la capacitación técnica de los individuos como orientadores, clínicos o proveedores de servicios sobre la prevención de la infección por el VIH y destaca sus aptitudes en materia de comunicación y persuasión.
   
4. Promoción La promoción es el cuarto componente del mercadeo social y comprende las funciones de publicidad, relaciones públicas, promociones al consumidor, educación del usuario, orientación, organización comunitaria y apoyo interpersonal. La promoción abarca decisiones sobre los mensajes (qué es lo que se va a decir sobre el comportamiento y sus beneficios) y decisiones en materia de canales (cómo hacer llegar el mensaje a las personas a las que se quiere llegar en el momento propicio a través de un medio de comunicación en que confía una audiencia en particular). Los programas de prevención de la infección por el VIH también han dado especial importancia a la defensa social, haciendo uso de actos públicos y los medios de comunicación para ejercer influencia en los responsables de la política y el público en general mediante noticias y grupos de intereses especiales.

La experiencia del proyecto AIDSCOM ha demostrado que es preciso crear una combinación o mezcla de estos enfoques de mercado. Cada uno de los cuatro componentes realiza una contribución irreemplazable al cambio fructífero de comportamiento. Pero es probable que los directores de programas descubran que cada componente de un cierto programa es más débil y necesita más atención, o que dos o tres de los componentes ya están funcionando y necesitan menos atención. La combinación de mercadeo es el equilibrio de cada componente con todos los otros para abordar una situación en particular y sus déficit. Por ejemplo, si el producto existe por mandato político (las autoridades deciden que habrá un consultorio telefónico para orientación sobre el SIDA) y las cuestiones de lugar ya están resueltas (el consultorio funciona y cuenta con operadores competentes), pero el uso de dicho servicio es bajo, el director de mercadotecnia podría fijar la atención en el precio ()por qué no llama la gente?) y en la promoción ()cómo se puede estimular a las personas a que llamen?).
La noción de que los cuatro componentes son esenciales, pero necesitan diferentes grados de atención en un situación dada, constituye el meollo de lo aprendido de la mercadotecnia exitosa. Evaluar y equilibrar con habilidad la combinación de mercadeo les da a los administradores una herramienta para determinar las esferas en las cuales deben concentrarse los escasos recursos para superar los problemas más urgentes.
Al igual que sucede con el proceso de comunicación, el mercadeo social está ahora bien documentado en la bibliografía profesional. Autores como Kotler y Andreasen,10 Kotler y Roberto,11 Manoff12 y Salmon13 han descrito su aplicación en muchos entornos. En proyectos de la AID, como HEALTHCOM, AIDSCOM, comunicación para la nutrición, SOMARC y JHU/PCS, se ha utilizado el mercadeo social como principio organizador para intervenciones nacionales a gran escala y se halló que era adecuado para problemas tan diversos como el fomento de la lactancia materna, el uso de preservativos, el tratamiento de ETS y la vacunación.

El Ciclo De Planificación De Programas
El ciclo de planificación de programas del marco del CCA consta de cuatro fases consecutivas: evaluación, planificación, prueba previa y ejecución. Las fases son repetitivas o cíclicas debido a que una vez que los planificadores de programas llegan a la fase de ejecución, deben seguir el proceso con más evaluación y vigilancia, lo que lleva a más planificación, pruebas previas y ejecución modificada. Más allá de las fases individuales importantes, el valor del ciclo radica en el énfasis que otorga a la reflexión prolongada acerca del trabajo relativo a un problema de comportamiento de salud.
El ciclo de planificación de programas en sí surgió de una historia de 20 años de mercadeo social y sus aplicaciones en diversas actividades de promoción de la salud. A fines de los años sesenta, Philip Kotler, Richard Manoff y sus colegas en los Estados Unidos comenzaron a publicar sus ideas sobre cómo la teoría de la mercadotecnia podía aplicarse a fines no comerciales,14 y acuñaron la expresión "mercadeo social."15 Los educadores sanitarios comenzaron a reconocer el valor de métodos específicos de investigación de mercado, como la investigación de audiencias,16 y pruebas previas de los materiales educativos,17 y comenzaron a aplicar estos métodos en sus campañas de promoción de la salud y planificación de la familia. Los planificadores de programas concibieron un diagrama cíclico que incorporaba las fases de evaluación, planificación, prueba previa y ejecución para ayudarles a organizar las actividades de comunicación. El diagrama también ayudó a los planificadores a asignar tiempo y recursos en forma más eficaz a las diferentes fases, según cuáles fueran las que necesitaban más atención.18
En los años ochenta, los proyectos de comunicación sanitaria, muchos de ellos financiados por la AID y realizados en países en desarrollo, adaptaron estrategias de mercadotecnia y desarrollo de programas para promover la planificación de la familia, la terapia de rehidratación oral, el abandono del hábito de fumar y la vacunación.19,20 Estos programas de desarrollo comenzaron a notificar asombrosos resultados en materia de cambio de comportamiento.21,22
Los especialistas en comunicaciones siguen refinando la representación gráfica de lo que el proyecto AIDSCOM ha denominado el ciclo de planificación de programas. Todas las variaciones, independientemente de qué forma o descripción de las fases se emplea, hacen hincapié en la investigación del problema actual (evaluación), el diseño de una actividad apropiada (planificación), el examen de la actividad propuesta con una audiencia representativa (prueba previa) y la realización del programa o intervención (ejecución). Las diversas representaciones también incorporan un proceso circular en el cual "la última etapa retroalimenta a la primera en un proceso continuo de replanificación y mejoramiento".23 En la figura 3 se presenta la versión del ciclo de planificación de programas que el AIDSCOM ha incorporado al marco del CCA; comprende las cuatro fases: evaluación, planificación, prueba previa y ejecución.

• Fase 1: Evaluación
  En la fase 1 el planificador del programa evalúa el problema mediante la formulación de varias preguntas. )Qué se conoce o necesita investigarse sobre comportamientos, conocimientos y actitudes actuales de la audiencia con respecto al problema? )Qué factores internos y externos fundamentales influyen en el comportamiento de la audiencia? )Qué sistemas o canales de distribución, como radio, televisión, enfermeras de salud pública y farmacias locales están disponibles para prestar servicios o entregar mensajes a la audiencia? )Cuáles son los costos asociados para las personas que necesitan cambiar de comportamiento? )A qué deben renunciar y qué riesgos deben asumir para lograr los cambios propuestos?
• Fase 2: Planificación
  Durante la fase 2 el planificador del programa planea un programa de cambio de comportamiento o una intervención específica que facilita productos, como servicios o mensajes, y apoyo a una audiencia destinataria determinada por medio de varios canales y de manera atractiva, accesible y persuasiva.
  
• Fase 3: Prueba previa
  En la fase 3 el planificador realiza una prueba previa de los productos, materiales y estrategias que se proponen para la audiencia destinataria con miembros representativos de esta. La prueba previa ayuda a determinar lo útil y apropiado del producto o material concreto, así como su posible efecto y la mejor manera de hacer llegar el artículo o servicio a la audiencia.
  
• Fase 4: Ejecución
  Durante la fase 4 el planificador pone en práctica un programa que entrega productos ﷓-como servicios, materiales o mensajes o apoyo durante cierto tiempo valiéndose de los canales adecuados para la audiencia meta.

El proceso se vuelve cíclico ya que la terminación de la fase de ejecución lleva de nuevo a la fase de evaluación/vigilancia, lo cual asegura la vigilancia continua y la modificación del diseño y los productos del programa en respuesta a las necesidades cambiantes de la audiencia.
Los especialistas en comunicación pueden utilizar el ciclo de planificación de programas tanto al nivel "macro" por ejemplo, dirigiendo estrategias integradas de comunicación por múltiples canales como al nivel "micro" -por ejemplo, diseñando un solo componente, como un folleto que será utilizado en la campaña más grande.
Como se mencionó anteriormente, el ciclo de planificación de programas tiene que ver con la audiencia y responde fundamentalmente a ésta; este centro de atención proviene de la mercadotecnia y de la experiencia directa en el terreno. La mercadotecnia funciona sobre el principio de que "el consumidor es clave y la percepción del consumidor es la sabiduría fundamental".24 Los planificadores de programas pueden lograr concentrar su atención en el consumidor, o la audiencia destinataria, mediante el empleo del ciclo de planificación de programas para elaborar intervenciones que respondan a las necesidades e intereses de la audiencia. El ciclo tiene valor particular para ilustrar la interacción entre las fases de acción, como la planificación y la ejecución, y las de investigación, como la evaluación y la prueba previa. Los planificadores de programas pueden utilizar métodos de investigación formales y sistemáticos ﷓-como encuestas sobre conocimientos, actitudes, creencias y hábitos; discusiones de grupos focales; entrevistas a fondo; pruebas de concepto; y evaluación del impacto﷓- así como observaciones menos estructuradas y conversaciones informales para determinar en qué forma responde la audiencia a la intervención o al programa. El alcance a largo plazo y la índole repetitiva de las fases de acción e investigación reconocen que las personas cambian durante el curso de un programa, campaña o intervención. Para mantenerse al tanto de la audiencia, el planificador del programa debe vigilar continuamente y entender dichos cambios.
El ciclo de planificación de programas se ha visto sometido a numerosas pruebas en el terreno, donde algo siempre parece ir mal hasta con las actividades mejor planeadas. En estas circunstancias comunes, por lo general se puede volver a encauzar los programas con una concentración renovada en la audiencia destinataria por parte de los planificadores de programas. El proyecto AIDSCOM halló que el ciclo era una herramienta invaluable en la colaboración con colegas en el África, en América Latina y el Caribe y en el Asia. En el capítulo 10, "Prevención de la infección por el VIH en el lugar de trabajo", se hace un examen detallado de cómo un programa de AIDSCOM realizado en Uganda se benefició de la aplicación del ciclo de planificación de programas. La AED y otras organizaciones han producido publicaciones que proporcionan ejemplos de otras aplicaciones del ciclo de planificación de programas.25,26,27 A las claras se ve que se ha creado un consenso de que dicho ciclo es lo más avanzado en materia de desarrollo de programas eficaces de comunicación.
El ciclo de planificación de programas y el núcleo del mercadeo social sirven en conjunto como marco integrado de planificación, tal como se ilustra en la figura 4. La parte superior de la figura representa la audiencia y el comportamiento existente en la misma. Se muestra que el proceso de comunicación gira en el sentido de las manecillas del reloj con el transcurso del tiempo, pasando por la secuencia fijada de evaluación, planificación prueba previa y ejecución, que regresa a evaluación/vigilancia.
Al mismo tiempo, los cuatro elementos básicos del mercadeo social se presentan como una rueda que gira con rapidez dentro del ciclo de planificación de programas que es más grande, lo que hace pensar que en cada etapa de planificación cada uno de esos cuatro elementos se evalúa, se planifica, se somete a prueba previa y se ejecuta, y luego se evalúa/vigila al reiniciarse el ciclo. Esta interacción dinámica de audiencia, proceso de planificación y mercadotecnia proporciona a los gerentes un proceso de planificación de programas que es integral, y al mismo tiempo práctico, y adaptable a las necesidades de la mayoría de las tareas de cambio de comportamiento.

Audiencia y Comportamiento
La pieza que viene a coronar el marco del CCA es la gente. El núcleo del mercadeo social y el ciclo de planificación de programas interactúan para dar a los directores de programas todas las variables esenciales para diseñar la intervención. La constelación del comportamiento proporciona las metas a las cuales apunta la intervención. Pero, sobre todo, el marco comienza con las personas y su comportamiento; las personas como entes sumamente complejos que toman decisiones (véase la figura 5). Con frecuencia, esta complejidad se oculta tras una máscara de estadísticas (sexo, edad, ingreso, grupo étnico y factores de riesgo), que hace caso omiso del factor humano que vincula todos estos factores en un conjunto de decisiones que pueden proteger la propia salud.
El marco del CCA ayuda a los administradores a integrar las contribuciones de la planificación de programas, el mercadeo social y las ciencias sociales y del comportamiento, y cambia el hincapié de un modelo de comunicación pura a un modelo de cambio de comportamiento para el diseño de la intervención. En un modelo de comunicación básica, la información, la educación y la comunicación conducen a un cambio de comportamiento. Por lo tanto, la meta de la planificación de programas es determinar qué información se ha de proporcionar, a quién y por medio de cuál canal. En un modelo más completo de cambio de comportamiento, los factores externos del ambiente influyen en los factores internos y llevan al cambio de comportamiento, si se comprenden y manejan en forma exitosa. La información es un factor, y la educación y la comunicación son dos herramientas importantes, pero con frecuencia insuficientes, para influir en las percepciones.
Para elaborar intervenciones verdaderamente eficaces, se debe comenzar con el comportamiento, comprender los factores tanto internos como externos que determinan, causan, predicen o contribuyen al comportamiento, y luego diseñar intervenciones multifacéticas para influir en dichos factores. Esto puede exigir proporcionar información que hace a las personas cobrar conciencia de las consecuencias de un comportamiento. Pero no siempre ese es el caso. Puede significar ayudar a las personas a desarrollar y practicar aptitudes. Puede significar aumentar la disponibilidad de preservativos, cambiar una norma social o convencer a las personas de los beneficios de un nuevo comportamiento.
En suma, el marco del CCA ha resultado ser integral, práctico y flexible. Es integral porque integra lo aprendido de la experiencia práctica en el terreno con ideas de las teorías más recientes de las ciencias sociales. Es práctico porque no pretende que todos los factores sean de igual importancia; ayuda a los directores de programas a escoger metas de oportunidad sobre la base de la experiencia y la teoría bien demostrada. Es flexible porque permite que los planificadores empleen la investigación en el terreno para escoger actividades programáticas adaptadas a una audiencia, a una zona y a un comportamiento determinados.

Varias personas aportaron ideas sobre ciencias del comportamiento y mercadeo social para elaborar el marco del CCA descrito en este capítulo, entre ellos Alan Andreasen, Mary Debus, Martin Fishbein, Robert Hornik, Glen Margo, Anthony Meyer, John Novak, William Novelli, Michael Ramah, Paul Touchette.