Participación de la Comunidad en el Manejo del Entorno para el Control del Vector del Dengue

Este documento describe una iniciativa de movilización de la comunidad y los cambios organizativos realizados a través del Programa Integrado para el Control de Vectores de la Caribbean Cooperation in Health (CCH) y el Gobierno de Italia. En el proyecto participaron 15 países insulares y territorios del Caribe Angloparlante, entre 1992 y 1997. Uno de los más importantes cambios producidos por esta iniciativa fue el cambio en muchos programas nacionales de una aproximación vertical (arriba-abajo) al manejo de la salud ambiental, hacia el diálogo, la negociación y la asociación con las comunidades, para resolver problemas relacionados con el control del vector y la higiene.

Situación geográfica y antecedentes

Los 15 países insulares y territorios de habla inglesa que se involucraron en el proyecto, son parte de la Comunidad del Caribe, CARICOM. Tienen un clima tropical a sub-tropical, con una estación de lluvias entre Mayo y noviembre. Su población total es de aproximadamente 5.1 millones. Mientras que en la mayoría de las islas la población es de origen africano; en Trinidad y Tobago los Indios del Este son el mayor grupo étnico.

El dengue en las islas está caracterizado por brotes o epidemias esporádicas, que usualmente aparecen en la segunda mitad del año. En los últimos 10-15 años se ha reportado un aumento en los casos de dengue hemorrágico. Aedes aegypti es el único vector en las islas. Hasta hace poco, la prevención y el control del dengue en esos países eran organizados por estructuras de manejo altamente centralizadas, establecidas por los gobiernos durante el período de la campaña hemisférica de erradicación (de los1950s hasta la mitad de los 1980s). Matar las larvas era la más importante actividad de control, con gránulos de temephos al 1% como insecticida preferido, desde los 60s. La cobertura era a menudo incompleta, infrecuente y geográficamente limitada. Unos pocos programas aplicaron insecticidas residuales para los mosquitos adultos, y en aproximadamente la mitad de las islas, la fumigación se realizaba desde fumigadoras de mano o montadas en vehículos, típicamente como respuesta a las quejas del público sobre las molestias de los mosquitos, a los reportes de casos de dengue, al aumento de riesgos de transmisión o en áreas de alta densidad de los vectores[1] .

En muchas de las islas, el agua era almacenada en los hogares, por que no había servicio público de abastecimiento. En cerca de la mitad de ellos, se reportó el uso de peces comedores de larvas en los recipientes hogareños más grandes, como medio de controlar las poblaciones de larvas. Se dieron esfuerzos dirigidos a reducir las fuentes, entre ellos funcionarios de campo desocupaban recipientes pequeños durante visitas a los hogares, y la organización de las comunidades, para realizar campañas de limpieza. Actividades en medios impresos y masivos, y la distribución de afiches, folletos y otros materiales educativos, apoyaban estas campañas. Con notables excepciones, la mayoría de los funcionarios de campo eran poco capacitados y se los empleaba semanal o mensualmente.

Durante los 80s se volvió evidente que estas aproximaciones no eran adecuadas para reducir las densidades del vector, y que no estaban contribuyendo a mejorar la situación epidemiológica. Más aun, los tempranos y significativos éxitos alcanzados (por ejemplo, la eliminación del vector en varias islas del Caribe y de la mayoría de los países de Centro y Sur América), se diluyeron rápidamente debido a los recortes presupuestales a los programas.

Innovaciones en la planeación de la prevención y el control del dengue

A mediados de 1992 se obtuvieron fondos del Gobierno de Italia para poner en marcha el “Proyecto Integrado de la Cooperación del Caribe en Salud y el Gobierno de Italia para el Control del Vector”. El objetivo principal del proyecto era reducir las densidades de A. aegypti mediante medidas de control del vector integradas, basadas en la comunidad, con un énfasis en la reducción de los criaderos de larvas en las áreas del proyecto en las 15 islas del Caribe anglo-parlante. Se diseñó una amplia estrategia de saneamiento ambiental, basada en parte en los resultados de un estudio KAP (estudio de Conocimientos, Actitudes y Prácticas, sigla en inglés), realizado en Trinidad y Tobago[2] .

El proyecto fue supervisado por un Comité Asesor del Proyecto, compuesto por importantes funcionarios del Ministerio de Salud y reconocidos expertos de varios países participantes. La Organización Panamericana de la Salud aportó apoyo técnico. Cada país designó a un oficial de enlace del Ministerio de Salud, estableció un comité intersectorial nacional, y realizó un sondeo KAP y una investigación de línea base, como prerrequisitos para el desarrollo del proyecto nacional y el aporte de fondos. Los proyectos nacionales típicos tuvieron una duración de 3-4 años, desde la fase de la investigación de línea base a la evaluación final. Los comités nacionales intersectoriales estaban presididos por un funcionario del Ministerio de Salud, e incluían representantes de los Ministerios de Educación y Medio Ambiente, y dentro del Ministerio de Salud, de los departamentos de Salud Ambiental, Educación en Salud, y Control de Vectores, lo mismo que representantes de ONGs y otros grupos de la sociedad civil.

Implementación del nuevo proyecto

Un resumen de los resultados de cada investigación de línea base (KAP y sobre la densidad de larvas) fue discutido con las comunidades de los proyectos durante reuniones iniciales con ellas. A través de un proceso de negociación, y en el contexto de la limpieza ambiental y del control del mosquito; se definieron las prioridades, teniendo en cuenta tanto las preocupaciones de la comunidad como de las instituciones responsables de la puesta en marcha del proyecto. Los comportamientos clave que debían ser motivados eran específicos para cada proyecto piloto. Durante estas consultas iniciales con la comunidad, se identificaron otros posibles recursos que podrían ser movilizados.

Los niños -potenciales agentes de cambio- fueron uno de los más importantes focos de las actividades del programa. En cinco países se desarrolló un módulo de salud ambiental sobre Reducción de Pestes, Insectos y Vectores, con la intención de integrarlo al currículo ya existente sobre Educación para la Salud y Vida en Familia. El módulo de salud medioambiental incluía cortos videos educativos, planes sobre clases y actividades. El módulo fue ensayado y revisado antes de darle una difusión más amplia. Los comportamientos en que los maestros deberían enfocarse eran específicos para cada escuela, e iban desde el control de las basuras y separación de las basuras para el reciclaje, hasta reducción de las fuentes de larvas, huertos de verduras utilizando el compost, y mejoramiento con jardines del entorno de la escuela.

La capacitación era un componente importante del proyecto, y se hacía un gran énfasis en la construcción de capacidad dentro de los ministerios de salud. Con base en evaluaciones de de las actividades de los programas nacionales, se vio rápidamente que era necesario mejorar no sólo las destrezas técnicas, sino también la capacidad de negociación y de involucrar a la comunidad. Para atender estas necesidades, se realizaron cursos a nivel local, nacional e internacional, seminarios y talleres.

Se contrató a un especialista en medios y comunicaciones para apoyar la administración del proyecto. Se desarrollaron mensajes y materiales para ser utilizados a muy diferentes niveles, desde la comunicación persona-a-persona entre los trabajadores de campo y los miembros de los hogares, hasta comunicación a través de la radio, la TV y los medios impresos. En la mayoría de los proyectos nacionales, un componente crítico de la movilización social fueron las reuniones públicas dentro de las comunidades piloto.

Los mensajes sobre los comportamientos, típicamente se centraban en estrategias de reducción de fuentes, tales como eliminación o almacenamiento de ítems de consumo no deseados, y que podrían servir como habitat para las larvas de los mosquitos. Dependiendo de las condiciones locales, se estimuló el uso de tapas que excluían físicamente a los mosquitos adultos, la introducción de especies locales de peces comedores de larvas, o el vaciado y lavado periódico de los recipientes para el almacenamiento de agua.

Una demostración directa de las fuentes ambientales de mosquitos molestos, como Culex quinquefasciatus, motivaba poderosamente a los miembros de los hogares para reparar y sellar sus pozos sépticos, o –en un proyecto- a aplicar cuentas de poliestireno al agua de las letrinas, para controlar los mosquitos[3] y para involucrarse en otras actividades del proyecto.

Seguimiento y evaluación de la nueva aproximación

La evaluación se basaba primariamente en los cambios en los índices KAP y entomológicos en las comunidades piloto del proyecto y en la medida en que otras agencias y organizaciones, incluyendo escuelas, se habían involucrado. Consultores técnicos externos realizaron visitas periódicas a los proyectos nacionales y a comunidades del proyecto, y los administradores de los proyectos nacionales estaban comprometidos a presentar informes periódicos sobre el avance de los proyectos.

A nivel de la comunidad, el flujo de información estaba canalizado a través de reuniones de la comunidad, organizadas por el funcionario local de salud ambiental. Se estimulaba a periodistas y radiodifusoras nacionales, para que transmitieran a la comunidad en general información sobre el avance de los proyectos. Los comités nacionales intersectoriales se reunían periódicamente para recibir información actualizada sobre los proyectos y tomar decisiones administrativas importantes. Los programas contaban con mecanismos de flujo de información a nivel internacional, entre el Comité Asesor del Proyecto y las autoridades nacionales.

Lecciones aprendidas

El cambio más significativo resultante de este proyecto fue en la forma en que los equipos nacionales de control del vector tomaron contacto y trabajaron conjuntamente con las comunidades y otras agencias, para resolver problemas mutuos. Se dio un cambio de una aproximación vertical (“arriba-abajo”) a una de diálogo, negociación y asociación, para resolver problemas de sanidad ambiental y de control del vector. Una consecuencia de este cambio fue algunos de los programas nacionales de dengue ampliaron su responsabilidad más allá del control de A. aegypti, y adoptaron una visión más flexible, basada en problemas, del manejo del programa.

Aunque los índices KAP cambiaron favorablemente, y los índices de larvas se redujeron en la mayoría de las comunidades del proyecto, la magnitud de esos cambios fue modesta y es poco probable que haya tenido una gran importancia epidemiológica. Dadas las complejidades y demandas de manejar un proyecto con muchas componentes, multinacional, fortalecer la gerencia general del proyecto habría facilitado una mejor prestación del apoyo técnico.

El Proyecto Integrado para el Control de Vectores fue financiado por el Gobierno de Italia, bajo la dirección de la Cooperación Caribeña en Iniciativas de Salud (CCH). La Organización Panamericana de la Salud era la agencia ejecutora.

Referencias

[1] Nathan MB. Critical review of Aedes aegypti control programs in the Caribbean and selected neighboring countries. Journal of the American Mosquito Control Association, 1993, 9(1): 1-7.
[2] Rosenbaum J, Nathan MB, Ragoonanansingh R, Rawlins S, Gayle C, Chadee DD and Lloyd LS. Community participation in dengue prevention and control: a survey of knowledge, attitudes and practice in Trinidad and Tobago. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1995, 53(2): 111-117.
[3] Nathan MB, Toney S, Bramble S and Reid V. Control of Culex quinquefasciatus in pit latrines, using shredded, waste polystyrene. Annals of Tropical Medicine and Parasitology, 1996, 90(2): 207-212.

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